各項目にご入力の上(※必須項目は必ずご入力ください)確認ページの送信ボタンを押してください。　　　
労災給付請求に必要な書類等を送付させていただきます。　 　　　　　　 　　　　　　　　　　　　給付請求日：
 
( ※ 印の付いた項目は必須です。必ずご記入ください。)
東京建設部会/労災給付請求専用フォーム
お名前
※ 氏　名
※ ふりがな
生年月日
※ 生年月日 　●(例:1977.11.19)
ご住所
※ 市町村
ご連絡先
※ E-mail
※ 電話番号
携帯番号
労働保険番号
※ 登録番号
業務災害/通勤災害
※
いつけがされましたか
※ 年月日
災害にあわれた時の状況を
ご記入してください。
わかる範囲でご入力ください。
治療費の支払
※
ご入力されたのはご本人でしょうか

　　

ご本人と違う場合 ※ご本人様が入力された場合は「なし」とご入力ください。
※ 氏　名
※ 会社名等
※ 電話番号
受付後
必要な内容をお聞きさせていただくために当会から連絡をさせていただきます。